在勞委會的全國工安金網路這個網站上面，我們看到一個職災案例：
http://safety.cla.gov.tw/show_news.php?n_no=605

案例原因與分析：

由於發生在臺北市範圍之內，我們向勞檢處的勞動檢查員進行更詳細的了解；案例發生的原因在於：
一、使用者穿著安全帶，但是使用八字環時，手沒有握到下方繩索，而是誤握到吊板的繩索，導致八字環無法發揮制動的效果。
二、後備裝置自安全吊帶上出來的人身確保繩長度非常長，為了要拿得到後備裝置，所以後備裝置使用的繫線非常長，檢查員告訴我們，該繫繩至少40公分。而使用者在八字環失效時是緊抓著繫繩不放，所以後備裝置也失效。

該照片看來，使用的後備裝置是目前國際上主流的產品-SHUNT。依照IRATA的規範及亞陞在上課的要求，SHUNT從身上的人身確保繩連結出來，長度應該要手肘要微彎不能過長的；而SHUNT後方的繫繩長度更是不能超過15公分，還有該繩上不能有任何繩圈及繩結以及繫繩只能用食指及姆指捏著而不能滿手緊抓。

如此很難操作，但為的就是當意外發生時，你的手是無法緊抓著他的。

技術控制與改進：

意外已然發生，我們感到遺憾，但意外可以檢討，至少有幾個部份可以進行改進。

一、使用有自動掣停的下降器。你永遠不知道你在工作忙亂又緊湊的環境之中，是不是能緊抓著你的下降器下方繩；人永遠只能是操作者，而不該是系統的一部份。

二、SHUNT使用的人身確保繩應該使用長度適當的EN892動力繩索；連接繫繩不得長於15公分，不得留有繩圈、繩結、只能用食、姆指捏著繫繩；於繩索上操作不得抓握SHUNT本體。

三、接受專業完整的訓練。器材使用都有其限制，不應該無限上綱器材的能力，即使現今的器材及裝備都有嚴謹的測試及設計，但仍禁不起有危險的使用方式。

-元君